糖尿病連携手帳について
- (逆)紹介以降のデータの共有のために使うものとし、患者が、かかりつけ医と専門医療機関の間を行き来するための通い帳となります。
- 糖尿病連携パス医療機関の欄にはどちらの医療機関も記入してください。
- 基本情報の欄は#③を参照しても、極力かかりつけ医側で記入してください。
- 検査結果の欄は、原則、左のページにはかかりつけ医が、右のページには専門医療機関が記入しますが、日付がしっかりしていれば、1ページ飛ばしでも逆戻りでも構いません。
- 療養指導報告書及び糖尿病入院の欄は専門機関で記入してください。サマリーと重複する場合は不要です。
栃木県糖尿病医療連携クリティカルパス事業への参加ご依頼
平成23年9月
医療機関各位
栃木県医師会 会長 太田 照男
糖尿病パス部会委員長 尾形 直三郎
1.はじめに
現在、糖尿病患者の数は増加しており糖尿病を専門とする医師(医療機関)だけでは物理的に診きれない状況になってきており、専門医と非専門医との協力による「循環型」または「双方向型」の糖尿病診療が求められています。「循環型」あるいは「双方向型」の意味は、「病院のコントロール良好な患者を診療所へ振り分けると同時に、診療所のコントロール不良な患者を病院へ送る形でスタートし、比較的コントロールの良い患者については通常診療所が管理しながら、コントロール悪化の際あるいはそうでなくても半年に1度程度は専門医療機関でチェック?治療をする??????これを繰り返す」ということです。これには、単に血糖のコントロールだけではなく、内科と眼科の連携なども含まれます。また、単に病診連携だけですと、病院の専門医の負担が増えてしまう可能性もあり、診診連携も必要です。更には、現在はまだ困難と思いますが、必ずしも専門医を通さなくても、かかりつけ医が例えば頚動脈エコーを病院(技師)に依頼できるようなシステムが必要となると思います。
このような連携の輪を広げていくためには、専門医、かかりつけ医、そして患者がデータを共有するための一定のルールを備えたシステム(パス)が必要です。パスの最も大きい狙いは、専門医の負担を軽減することですが、患者にメリットがなければ、初めからパスは成り立ちませんので、患者により良い医療を提供することが必要です。そのためにはかかりつけ医療機関のレベルアップが望まれます。例えば、かかりつけ医としては、投薬の変更などが必要な際にはある程度できなければなりません。そうでなければ、専門医療機関での3ヶ月処方の方が患者にとっては、むしろ有り難いのではないでしょうか。患者に説明し、納得を得るというかなり高いハードルがありますが、連携がうまく行けば3者にとってメリットはあると思います。
栃木県医師会では、上記のことを踏まえ、糖尿病地域連携パスを作成しました。このパスは、かかりつけ医から専門医療機関への依頼からもスタートできますし、専門医療機関からかかりつけ医への(逆)紹介からでもスタートできるように工夫してあります。
2.糖尿病医療連携パス事業に参加をお願いしたい専門医療機関およびかかりつけ医について
栃木県では、ホームページ(「とちぎ医療情報ネット」http://www.qq.pref.tochigi.jp/)で、糖尿病の医療に携わることができる医療機関のリストを、手挙げ方式で4つの機能別に区分して公表 しています。それらは以下の如くです。
①初期?安定期の治療を行ういわゆるかかりつけ医療機関
②専門治療を行う入院施設を有する医療機関
③急性合併症の治療が可能な救急医療機関
④慢性合併症(網膜症、腎症、神経障害)の専門治療が可能な医療機関
これらのうち、公的私的を問わず②③④の医療機関を専門医療機関または中核病院と位置づけ、①の医療機関をかかりつけ医と見なしています。なお、ここでの「専門医」とは、学会認定専門医は勿論含まれますが、少しあいまいですが、内分泌科や代謝科等にて十分な研修をした経験のある医師との位置づけです。
リストアップの各医療機関に於かれましては、糖尿病医療連携クリティカルパス事業に参加して頂きますようお願いいたしたく、関係資料等お送りいたします。また、上記医療機関リストに掲載されていない医療機関につきましてもご参加頂きたく、希望があれば資料等お送りしますので県医師会(028-622-2655:クリティカルパス担当)までご連絡お願いいたします。
3.パスのフォーマットの成り立ち(別添、記載要領参照)
#①診療情報提供書(かかりつけ医→専門医療機関)
いわゆるかかりつけ医が、患者が戻ってくるつもりで書く専門医療機関への依頼書
#②診療情報提供書(専門医療機関→かかりつけ医)
専門医療機関の外来で十分安定した患者を近医にお願いする紹介状
かかりつけ医からの患者を逆紹介の際に使用する紹介状、または逆紹介できない場合の報告書
#③専門医療機関用(入院?外来)サマリー???? #②に添付のフォーマット
専門医療機関独自の電子カルテ関連のフォーマットがある場合はそれで代用も可)
#④ご返事(かかりつけ医→専門医療機関)ハガキ
#②に対する返事で特記事項はありません
※連携パスの利用状況把握のため、栃木県医師会宛てのハガキもご投函願います。
#⑤糖尿病連携手帳(目本糖尿病協会編)
#①#②のやりとりの後、かかりつけ医での5～6ヶ月間程度のデータを記載
約半年に一度を目安として専門医療機関のデータを記入
患者が常時持つべきものとして、患者及び両医療機関の3者でのデータ共有ができる
(紛失は非常に困る問題)
4.問題点
このパスは電子カルテには対応できていません。 現時点では、医療保険上の問題もあります。同月2医療機関に受診ということが起きた際に、特定疾患療養管理料や在宅自己注射指導管理料などは原則重複請求ができません。どちらの医療機関で請求するのか、また自己血糖測定の際に、どちらが機器の費用を負担するのかなどの問題が残っています。これらについては、今のところ医療機関同士で相談して頂くしか方法がありません。
糖尿病医療連携パスに対して、上記の問題についての解決は勿論、何らかの形で保険点数が認められることが望まれます。
以上ご理解をいただき、是非、栃木県糖尿病医療連携クリティカルパス事業へご参加いただきますよう重ねてお願いいたします。
栃木県糖尿病医療連携クリティカルパス記載要領
栃木県糖尿病医療連携クリティカルパスは、5つのフォーマットで成り立っています。それぞれのフォーマットについて記載要領などを述べます。
【#①】診療情報提供書(かかりつけ医→専門医療機関)??????(栃木県医師会作成)
- このパスを利用して患者を依頼する際にはあらかじめ依頼先の連携室や外来受付に電話予約をお願いします。
- (医院?病院)、(男?女)、無?有 などではいずれかを?で囲んでください。
- 紹介目的の欄では、□にレを記入願います(複数可)。ただし急性合併症の場合には必ず依頼先にあらかじめ電話で連絡の上搬送の了承を得てください。
- 食事等、最近のデータについては極力埋めてください。
- 現在の処方についてはすべてを記入してください。
【#②】診療情報提供書(専門医療機関→かかりつけ医)?????? (栃木県医師会作成)
- 血糖自己測定?注射製剤の導入の場合には、受け入れの可否などについて、かかりつけ医と連絡を取ってください。ただし、かかりつけ医の意向での治療方針を変更する必要はありません。
- (逆)紹介についての欄では、可能な際には、連携室あるいは外来受付のレベルで、約6ヶ月(状況により変化)後を目安に再診予約をお願いします。逆紹介不可の場合にはその事由を記入してください。できれば、かかりつけ医レベルアップのためデータなどを添付してください。
- 合併症、他合併症の欄では、□にレを記入してください。
- 検査データ欄、サマリーについては下記#③を参照してください。
- 問題点、補足すべき問題点があればここに記入してください。
- 処方の欄、心臓については専門医療機関で継続してフォローといったケースがままあります。専門機関で継続の処方と、かかりつけ医に依頼する処方とを分けて記入してください。
【#③】専門医療機関用(入院?外来)サマリー??????(栃木県医師会作成)???#②に添付
- かかりつけ医に分かりやすいように、また、なるべく文字を書き込まなくても良いように作ったつもりですが、専門医療機関の医師の負担が多少とも増えることになると思います。したがって、専門機関専用のサマリーのフォーマットがあればそれを使っても構いません。
- 主治医欄、病棟主治医がいれば記入してください。
- (#?#?#?#)のパターンではいずれかを?で囲んでください。
- 最近の検査結果などの欄では、重複のデータがあれぱ新しい方を記入してください。
【#④】ご返事(かかりつけ医→専門医療機関)ハガキ??????(栃木県医師会作成)
- 単なる返事(挨拶)なので特記事項はありませんが、個人情報の問題でシール貼付をお願いします。
50円切手もお願いします。
また、パスの利用状況を把握するための県医師会宛てハガキも合せてご投函願います。(無料)
