FAXによる患者紹介について　（セカンドオピニオン?治験?遺伝子パネル検査以外）

当院では、FAX により患者さんの事前予約を行っております。事前にカルテの作成等事務手続きを済ませておきます。是非ご利用いただきますようご案内 いたします。

受付時間外にお送りいただいた申込書の対応は翌受付時間内での対応となります。

－ご注意－

• 医療機関以外（患者さん本人等）からの予約受付は行っておりません。
• 受診当日の予約、および時間予約は行っておりません。
• 予約を変更（又は取消）される場合は、事前に紹介元医療機関から地域医療連携室までご連絡ください。

－セカンドオピニオン?治験の予約はFAXによる受付は行っておりません。

• セカンドオピニオンの方はこちらをご覧ください。
• 治験の方はこちらをご覧ください。

－ 遺伝子パネル検査のFAX予約について

• 遺伝子パネル検査の方はこちらをご覧ください。

＜FAX予約のご利用方法＞

1. 「FAX診療予約申込書」と「紹介状（診療情報提供書）」を併せてFAX送信してください。「FAX 診療予約申込書」をダウンロードしてご利用ください。
   • FAX 診療予約申込書　（PDF）
   
   
2. 当院では、予約をお取りし、「FAX による診療予約票」を返信いたします。
3. 患者さんに「紹介状（診療情報提供書）」と「FAX による診療予約票」をお渡しください。
4. 来院日には「紹介状（診療情報提供書）」とマイナンバーカード（又は健康保険証）を持参し、医事課?「FAX 紹介状提示窓口」に提示するようご案内をしてください。

　

医療機関等からの紹介患者さんがFAX申込みなしで、直接ご来院いただく場合

紹介患者さんにお渡しください。

• 紹介状(診療情報提供書 )

※下線部をクリックし、word文書をダウンロードしてご利用ください。

　

その他の留意点

1. 医療機関を受診された患者さんを当院にご紹介いただく際には、診療情報の提供をお願いいたします。
   紹介状(診療情報提供書)がない場合、選定療養費をご負担いただくことになります。
2. 必ず紹介状?予約が必要な診療科がありますのでご確認ください。

　

※放射線治療科
（放射線治療依頼書をご記入のうえ、適否判断に必要な画像情報を同封のうえ地域医療連携室に郵送してください。後日予約票をFAX致します。）

※子ども医療センターの受診を希望される方（緊急受診を含む）は、附属病院代表（0285-44-2111）から、子ども医療センター外来受付(内線7600)へ、子どもの心の診療科は0285-58-7752（直通）へ問い合わせをしてください。

※平日日中の緊急受診につきましては、患者サポートセンター地域医療連携室 0285-58-7109?7463 までお問い合わせください。

３　直接予約を受けられない診療科

• 緩和ケア科
• 臨床腫瘍科

※上記診療科は直接紹介をお受けできません。該当する原病診療科へご紹介ください。

　

CT?MRI?核医学（含むPET-CT）検査のご案内

• CT検査紹介状
• MRI検査紹介状
• 核医学検査紹介状
• PET-CT検査紹介状
• PET-CT検査（心筋）紹介状

　

医療機関からの連絡先

〒329-0498
栃木県下野市薬師寺3311-1
自治医科大学附属病院 患者サポートセンター　地域医療連携室
TEL 0285-58-7109(直通)
FAX 0285-44-5397
e-mail byoushin@jichi.ac.jp

※患者さんからの連絡先
（代表）0285-44-2111 から各科外来受付へお願いします