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医療意見書等の記入依頼について


■公費申請意見書および教育機関提出書類の取り扱いについて

当院では重要書類の取り扱いは、原則、窓口での手渡しとしております。やむを得ない事情により郵送を希望される場合は、下記の点をお守りいただきますようお願い致します。

お電話での依頼はご遠慮ください。
書類の原本を同封のうえ、書面にて下記宛ご依頼下さい。

〒329-0498 栃木県下野市薬師寺3311-1　自治医科大学　消化器一般移植外科
医局　小林　一惠　宛

問い合わせ

0285-58-7069（FAX兼用）
書類原本がお手元にない場合は、このホームページに掲載の診断書記載依頼用紙（2024年更新）をご利用いただくか、下記項目を明記した用紙を同封してください。

記載必須項目

  1. 患者様氏名
  2. 患者様生年月日
  3. 患者様自治ID（診察券番号）
  4. 診断書の種類（自治普通診断書、その他の診断書の場合名称：原本がある場合は同封必須）
  5. 記載を希望する項目や内容
  6. 書類の受け取り方法（郵送or次回外来時受け取り）
  7. 書類の返送（受け取り）期日

尚、郵送をご希望の方は必ず住所明記?切手貼付の返信用封筒を同封してください。
郵送料にもご注意ください。

  • 書類の枚数が多い場合は84円（定型）では不足する場合がありますので、返送時の書類の枚数?封筒の大きさなどをよく確認して、返信分の切手を貼付してください。
  • 普通郵便では郵送経路の追跡はできません。重要書類やご心配な場合は、特定記録?レターパックなどの利用をお勧めします。（詳細は郵便局にてご確認ください）

書類の返送には依頼文書が届いてから2～3週間お時間をいただく場合もあります。
必ず期間に余裕をもってご依頼いただきますようご理解ご協力をお願い申し上げます。

自治医科大学附属病院　移植外科スタッフ一同